RECOVRY
RECOVRY is een Virtual Reality Exposure Techology (VRET) voor mensen met een stoornis in alcoholgebruik. Door middel van de VR-applicatie leren ze met de therapeut, eerst samen en daarna zelfstandig, hun zelfcontrole met betrekking tot de alcohol te vergroten en te behouden. Daarnaast leren mensen met hun zucht om te gaan. De VR-app ondersteunt het individuele terugval-preventie-plan (TPP) van de cliënt. De VR-app is mede tot stand gekomen door intensieve samenwerking met cliënten en ex-cliënten met als doel zo veel als mogelijk aan te sluiten bij hun persoonlijke TPP en zorg op maat te laten zijn. De VRET bestaat uit 360 graden gefilmde en computer-genereated (CG) werelden met uitnodigingen om te drinken. Daarnaast zijn er ook werelden om tot rust te komen. De VR-app kan bestuurd worden vanuit de therapeut, die kan mee kijken, of de cliënt.
RECOVRY is de eerste applicatie in de wereld waar in 360 graden en CG VR werelden avatars (virtual human beings) kunnen worden gebruikt om alcoholverslaving onder controle te krijgen.
Alcoholafhankelijkheid – aangeduid met de afkorting AUD: Alcohol Use Disorder – vormt een groot maatschappelijk probleem. In 2015 leden 15,1 miljoen inwoners van de Verenigde Staten van 18 jaar en ouder aan AUD. Wereldwijd kan ruim 5% van de ziekten en aandoeningen (139 miljoen zogeheten DALY’s: disability adjusted life years) worden toegeschreven aan alcoholconsumptie (WHO, 2002). In Nederland hebben jaarlijks ongeveer 65.000 mensen een hulpvraag bij een instelling voor verslavingszorg, van wie 30.000 primair te maken hebben met een AUD (Wisselink et al., 2015). Het is van wezenlijk belang om op zoek te gaan naar nieuwe vormen van zorg, waarbij de nadruk ligt op Voorkomen, Verplaatsen en Vervangen (Gezondheid & Zorg Kennis en Innovatie agenda 2020-2030). Zeker wanneer het gaat om een stoornis in alcoholgebruik (AUD). De behandeling van AUD start meestal met een klinische of ambulante detoxificatie. Na deze ontgifting is de uitdaging in de behandeling om abstinent te blijven en terugval te voorkomen. Nederlands onderzoek laat zien dat tussen 47 tot 75 procent van de cliënten met een afhankelijkheid van alcohol (AUD-cliënten) binnen een jaar na klinische detoxificatie terugvalt in gebruik (Snelleman et al., 2018). Dit is een hoog percentage wat we willen terugbrengen. Recovry is gericht op het voorkomen van een ongezonde leefstijl door (alcohol)verslaving, door het ontwikkelen en testen van een Virtual Reality (VR) zelfpreventie tool (verplaatsen en vervangen van zorgbehandeling). Zowel onderzoek naar het effect maar ook op effectiviteit is nodig. Dit laatste is nog weinig onderzocht met behulp van de verschillende VR-technologieën.
De toepassing van virtual reality bij mensen met een stoornis in alcoholgebruik.
In eerste instantie richten we ons op cliënten met een stoornis in alcoholgebruik. Jaarlijks hebben primair 30.000 mensen in NL een hulpvraag voor met betrekking tot een AUD (Wisseling et al., 2015). Bij extrapolatie naar andere groepen mensen met een stoornis in middelengebruik of gedrag wordt het bereik vele malen groter.
Het verdienmodel is afhankelijk van de te kiezen strategie:
Bij inzet binnen de kliniek gaat het om een verdienmodel rondom kosten besparing, meer effectieve trainingen en minder traditionele therapieën. De VR-app wordt dan eenmalig aangeschaft en daarbij kunnen extra (nieuwe) werelden worden gekocht of zelf worden geproduceerd.
Bij inzet thuis, gaat het om preventie, kosten besparen om een terugval tegen te gaan, en cliënten meer onderdeel te maken van de maatschappij.
Tevens wordt onderzocht of er een verdienmodel kan worden opgesteld voor het afnemen van VRET met de werelden in samenwerking met verzekeraars.
De grootste concurrentie is afkomstig van collega verslavingsinstellingen die ook VR hebben omarmd om hun cliënten met verschillende middelen afhankelijkheden te ondersteunen. Echter al deze VR-projecten bij de verslavingsinstellingen zijn nog in de pilot fase.
Zonder deze innovatie is er de mogelijkheid Cognitieve gedragstherapie (CGT) en Cue exposure therapie te geven en te ondergaan, echter internationaal onderzoek laat ambivalente resultaten zien. Het grote voordeel van de toepassing van VR is dat door middel van de VR-applicatie cliënten in een veilige omgeving hun problematiek onder toeziend oog van de therapeut kunnen onderzoeken, lastige situaties kunnen bespreken en alternatieven veilig kunnen onderzoeken.
Kosten besparing: In eerste instantie is het doel het aantal opnames voor een klinische en ambulante ontgifting te verminderen en daarmee de maatschappelijke kosten aanmerkelijk te kunnen verlagen. Hierbij wordt gedacht aan een vermindering van 20 - 30 % van de huidige kosten. Ook dienen we het effect op het verbeteren van de kwaliteit van leven van mensen met een AUD, hun naasten en kinderen in ogenschouw te nemen. Hierbij kan het transgenerationele aspect van AUD op de lange termijn een nog groter financieel voordeel op leveren. Tevens is het van belang te noemen dat de maatschappelijk impact van alcohol in gezinnen met een gezinslid met een AUD niet onderschatten valt daar hierin vaak fysieke en mentale mishandeling plaatsvindt.
RECOVRY is de enige applicatie waarbij de cliënt kan kiezen tussen 360 graden en CG werelden en ook hier geldt weer met en zonder avatars in een volgende versie. De applicatie is opgebouwd op basis van effectiviteit: de mogelijkheid tot het gemakkelijk toevoegen van werelden en/of avatars (personifiseren) wat verkozen wordt boven een hogere graad van realisme (hetgeen veel duurder is).
Het innovatieve van deze VRET is de intensieve samenwerking met cliënten en ex-cliënten. Aan de hand van een terugval-preventie plan, zoomt de cliënt in op de eigen situatie. Middels een aantal sessies leert de cliënt de zelfcontrole te vergroten ten opzichte van het alcohol gebruik en terugval te voorkomen. Ook de zucht naar de alcohol op de meest kwetsbare momenten wordt hierdoor verlaagd. Kortom het betreft een tool die de cliënt helpt om de eigen verantwoordelijkheid voor het eigen leven weer meer te hervatten en dus vergroot het zijn/haar empowerment. De VRET bestaat uit een viertal VR omgevingen (1) een omgeving waarin de cliënt zich veilig voelt (zoals die van de kliniek), (2) een groene omgeving waarin de cliënt zich kan ontspannen, (3) een gele omgeving namelijk een appartement waarin de trek voor de alcohol wordt opgewekt en (4) een oranje omgeving van een bar/kroeg waarin het sociale element en de impact ervan wordt onderstreept en versterkt. Er zijn zowel computer-generated werelden als wel een 360 graden gefotografeerde werelden in deze versie. Momenteel wordt er gewerkt met en zonder avatar (digitale mens) in zowel de CG als voor de eerste keer ook een avatar in de 360 graden werelden. In de beide versies begeleidt de therapeut de cliënt naar de verschillende werelden via een gebruiksvriendelijke menustructuur. De cliënt heeft de VR-bril op en de therapeut kijkt mee. De therapeut kan het systeem ook besturen vanuit de laptop die onderdeel uitmaakt van het systeem aan de hand van een menu structuur. Het is een dynamisch systeem waardoor de kliniek zelf gemakkelijk 360 graden VR werelden kan toevoegen om dichterbij de wensen van de cliënt te komen en zijn terugval preventie plan te laten aansluiten.
Novadic-Kentron, verslavingsinstelling in Brabant en Breda University of applied sciences.
NK, Buas, Stichting het Zwarte Gat en Psylaris werken intensief samen aan een vervolgproject. De laatste en jongste partner van het nieuwe consortium heeft ervaring met het implementeren van VR applicaties voor gebruik thuis in plaats van binnen de kliniek. Daarnaast heeft deze ervaring met andere typen van therapie (geen verslaving) en veel ervaring met EMDR (kalmeren van cliënten in VR).
Voor de organisatie wordt een BV-structuur opgezet met een driekoppig bestuur waarin NK, BUas en Stichting het Zwarte Gat zitting in nemen. Vervolgens zullen er medewerkers van de organisaties met name van Psylaris en NK de implementatie vormgeven samen met Stichting het Zwarte Gat. Afhankelijk van het succes zullen medewerkers worden aangetrokken.
Na de test fase hebben we de VR-apponderzocht in een klinische setting. Hierin werden drie groepen onderscheiden van 16 cliënten: (1) een controle groep, met cliënten met een stoornis in alcoholgebruik, die werden behandeld zoals gebruikelijk; (2) een groep cliënten, die computer-generated werelden kreeg voorgelegd en (3) een groep cliënten, die 360 graden gefilmde werelden kreeg voorgelegd. De twee laatste groepen kregen in de laatste week van de klinische ontgiftingsfase een drietal sessies waarin de 360 graden en CG werelden met hen werden gedeeld onder begeleiding van een psychotherapeut/psycholoog op dag 1, 4 en 7, nadat ze een informed consent formulier hadden ondertekend. In deze sessies werden vitale functies voor en na de sessies gemeten, en verschillende vragenlijsten voorgelegd met betrekking tot de self-efficacy, craving en intention to use e.d.
Het primaire doel van dit onderzoek was om vast te stellen wat de acceptatie is van een VR applicatie als toevoeging aan de behandeling aan het einde van een klinische detoxificatieperiode door AUD-cliënten. In dit onderzoek is hiertoe het Technology Acceptance Model (TAM) gebruikt, geoperationaliseerd in de ‘perceived ease of use (PEU)’, de ‘perceived usefulness (PU)’, en de ‘intention to use (ItU)’, en hun tevredenheid met het gebruik van de applicatie.
In tweede instantie richtte het onderzoek zich op de vraag welk niveau van realisme – 360 graden opnames versus computer gegenereerde (CG) virtuele werelden – het meest werd gewaardeerd door de deelnemers.
In de derde plaats wilde het onderzoek vaststellen of patiënten gesterkt werden in hun self-efficacy voor abstinentie in uitdagende en zucht-opwekkende omgevingen, en of dit verschilde voor de twee niveaus van realisme. Ook is onderzocht of het niveau van craving (zucht) veranderde tijdens en na het gebruik van de VR applicatie. Daarnaast is gekeken naar de negatieve effecten of bijwerkingen die patiënten hebben ervaren.
Novadic-Kentron en de Breda University of applied sciences. Tevens hebben we in de follow-up intensief contact gezocht met Psylaris als derde partij en niet te vergeten de cliënten organisatie Stichting het Zwarte gat, die landelijk betrokken is en in het netwerk Verslavingskunde Nederland actief is. Ook GGZ Eindhoven is als partner betrokken als mede de innovatie-sectie van Verslavingskunde Nederland (VkN; een netwerk voor verslavingsinstellingen onder de vlag van de NLGGZ). Om op deze manier een zo breed als mogelijk draagvlak te verkrijgen.
Een belangrijke maat voor de acceptatie van de VR-app is de Intention to Use (IU). De reactie van de meeste cliënten is vrij positief. Zij zouden over het algemeen gebruik maken van de app, ook indien daarvoor betaald zou moeten worden. Wel vindt men het van belang dat er voldoende professionele begeleiding aanwezig is om vragen te stellen en lastig voorkomende situaties te bespreken. Sommige situaties kunnen risicovol zijn of te risicovol worden met name met betrekking tot de craving, die tijdens de sessies gemakkelijk opgewekt kunnen worden. In een onbegeleide thuissituatie zou dat gemakkelijk tot terugval kunnen leiden.
De cliënten geven aan over het algemeen tevreden te zijn met de VR applicatie. De gemiddelde score is 3,7 (op een schaal van 1-5), wat ruim boven het gemiddelde ligt wat neer komt op een score van 7,4 (op een schaal van 1-10). Een eerdere studie wees uit dat de tevredenheid onder een groep van 7 cliënten en 7 therapeuten nog hoger was: 8.3.
Met andere woorden bovenstaande kan gezien worden als een stimulans voor de verdere ontwikkeling van de VR-applicatie en kan als adjuvans worden toegevoegd aan de AUD- behandeling. In versie RECOVRY 2.0 zijn de werelden reeds uitgebreid met avatars en "invitations to drink". Tevens zijn er een aantal verbeterpunten doorgevoerd (zoals zichtbaarheid van verschillende type alcohol).
In tweede instantie richt het onderzoek zich op de vraag welk niveau van realisme – 360 graden opnames versus computer gegenereerde viruele werelden – het meest wordt gewaardeerd door de deelnemers. Uit het huidige onderzoek kwam naar voren dat er geen sprake was van grote in het oog springende verschillen tussen de niveaus van realisme. Deze conclusie is gebaseerd op de observaties, eind-interviews en op de scores op de SOPI.
De bevindingen met betrekking tot craving gaven aanleiding tot enig optimisme over de mogelijkheden van de inzet van VR voor therapeutische interventies. De opgewekte craving kan dienen als aanknopingspunt voor de therapeut om coping met deze craving te bespreken en te oefenen in een veilige en klinische reële omgeving. Een betere interactie tussen patiënt en VR omgeving, en meer personalisatie kan hierbij ondersteunen.
Een ander secundair doel van de studie is vast te stellen of cliënten gesterkt worden in hun self-efficacy voor abstinentie in uitdagende en zucht-opwekkende omgevingen, en of dit verschilt voor de twee vormen van VR-werelden.
Op basis van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat VR kan bijdragen in het versterken van het zelfvertrouwen bij alcoholafhankelijke cliënten om geen alcohol meer te gebruiken in bepaalde situaties.
Er werd geen significant verschil gevonden tussen beide experimentele experimentele condities.
Klinische toepasbaarheid
Op basis van de bevindingen van het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er kansen liggen voor het toepassen van VR in de behandeling van alcoholafhankelijke cliënten. De interventie is haalbaar en acceptabel voor cliënten. De cliënten accepteren de interventie als toevoeging aan de normale behandeling tijdens de detoxificatieperiode. Daarbij geven cliënten de voorkeur aan een toepassing binnen de veilige omgeving van de kliniek, onder deskundige begeleiding. De interventie past bij de klinische behandeling die cliënten al krijgen tijdens deze detoxificatieperiode, waarin het terugval-preventie-plan (TPP) een belangrijke rol speelt. Met deze VR-app kan het TPP meer vorm krijgen en kan beter dan nu het geval is worden geoefend met toekomstige uitdagingen, te beginnen met de situatie waarin patiënt uit de kliniek ontslagen wordt en voor het eerst weer thuiskomt. Personalisatie van de interventie kan hierbij plaatsvinden door zorgvuldige assessment van de situaties – zowel omgevingssituaties als gemoedstoestanden – die de patiënt als wel en niet uitdagend ervaart. Ook is het van belang dat de patiënt zijn eigen veilige omgeving kan kiezen om rustmomenten in te bouwen wanneer hij of zij teveel craving en te weinig zelfcontrole ervaart. In een vroeg stadium kan worden geïnventariseerd welke voorkeuren patiënt heeft ten aanzien van type en merk drank.
Allereerst zal een team van NK zich bezig houden met het klaar maken van de applicatie voor de cliënten en zal met de psychologische expertise een cue exposure therapie worden uitgewerkt. Deze de Virtual Reality Cue Exposure Therapie (VRET) krijgen cliënten tijdens klinische detoxificatie voorgelegd. Op basis van de ervaring zal middels de PDCA-cyclus de therapie worden aangepast en klaar gemaakt voor ambulante behandelingen. Wanneer de therapie voldoende uitgekristalliseerd is kan landelijke uitrol plaats vinden. In eerste instantie via NK en later via VkN. De gedachten gaan uit naar een abonnementen structuur op basis waarvan (ex-)cliënten een abonnement kunnen nemen op het gebruik van de VR-app, voor een langere tijd en net zo lang als ze die het denken nodig te hebben, alles ter voorkoming van een opname. Het idee/de gedachte is om te onderzoeken of abonnementen kunnen worden vergoed door de verzekeraars.
Onder leiding van Buwalda en Giesbergen zijn reeds een vijftal studenten betrokken geweest en hebben meegewerkt aan opeenvolgende afgeronde studies:
1. Obermair K. (2018). Recovry – Virtual Reality in Alcohol Use
Disorder Treatment.
2. Reimink A. (2018).High-risk situations for relapse to alcohol
dependence, based on craving and self-efficacy.
3. Koopal S. (2019). Virtual Reality in the Treatment of Patients with
Alcohol Use Disorder.
4. Jansen B. (2019). The Role of Personalization in Virtual Reality
Exposure Therapy During the Treatment of Alcohol Use Disorder.
5. Buwalda*, Gisbergen*, De Weert, Robben en Hartevelt. (2020).
Virtual Reality in de klinische detoxificatie van alcoholafhankelijke
patiënten. (*beiden hebben een even grote bijdrage geleverd).
Een aantal posters van bovengenoemd werk zijn reeds gepresenteerd op nationale en internationale congressen.
Een vervolg subsidie is verstrekt van 40K om te onderzoeken wat de toevoegde waarde is van een digitale mens (avatar) die de interactie tussen cliënt en therapeut vergroot.
Zoals reeds eerder medegedeeld heeft de groep onder leiding van Gisbergen en Buwalda een aanvraag gedaan om te onderzoeken wat de toegevoegde waarde is van een digitale mens (Avatar). Dit is gewaardeerd met een subsidie van € 40.000, en 20 % in natura door medeconsortium partners als NK.
Daarnaast is uit ons onderzoek gebleken dat de cliënten meer interactie willen in de VR-werelden en als het even kan ook meer mensen met een realistischer uitstraling. Dit zou met augmented reality te realiseren zijn. Op dit moment wordt onderzocht met een nieuwe partner of we op dit gebied kunnen samenwerken.
Zoals reeds werd aangegeven zijn we bezig met de voorbereidingen voor een internationale RCT waarin we een aantal landen uitnodigen mee te doen aan deze internationale multicenter trial. Hierin willen we mensen die de VRET-behandeling ondergaan vergelijken met care as usual en een jaar opvolgen met als doel te onderzoeken wat het effect van deze toevoeging is op de terugval frequentie. Via Horizon proberen we een grote onderzoekssubsidie binnen te halen om deze internationale RCT mogelijk te maken in 2023-2026.
Daarnaast hebben we ingezet op de aanvraag van een NL RAAK-subsidie voor de verder ontwikkeling van het potentieel wat we ook weer internationaal willen gaan toetsen.